O que o POCUS responde
- A gravidez é intrauterina?
- Há embrião com atividade cardíaca?
- Qual a idade gestacional pelo comprimento craniocaudal (CCC)?
- Há líquido livre que sugira gravidez ectópica?
O POCUS não substitui as ecografias do Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco (11 a 13+6, 20 a 22 e 30 a 32 semanas). Complementa a consulta.
Saco gestacional
Coleção anecogénica redonda, excêntrica, com anel decidual. Sozinho não confirma gravidez intrauterina.
Vesícula vitelina
Anel ecogénico dentro do saco. Primeiro sinal definitivo de gravidez intrauterina.
Embrião
Espessamento junto à vesícula vitelina. Batimentos visíveis habitualmente com CCC de 2 a 4 mm.
| Estrutura | Transvaginal | Transabdominal |
|---|---|---|
| Saco gestacional | 4,5 a 5 semanas | 5,5 a 6 semanas |
| Vesícula vitelina | 5,5 semanas | 6 a 7 semanas |
| Embrião com batimentos | 6 a 6,5 semanas | 7 semanas |
Como medir o comprimento craniocaudal
- Corte sagital médio do embrião: vê-se o perfil, o tubérculo genital e a coluna em toda a extensão.
- Embrião em posição neutra: nem fletido (subestima) nem em hiperextensão (sobrestima).
- Embrião na horizontal no ecrã, a ocupar a maior parte da imagem (zoom).
- Calibres no topo da cabeça e na extremidade da nádega. Não incluir vesícula vitelina, membros nem cauda.
- Faça três medições e use a maior (ou a média de medições tecnicamente corretas). Datação válida entre 2 e 84 mm.
Viável, perda ou ainda incerto
Critérios da Society of Radiologists in Ultrasound (Doubilet, 2013), definidos por via transvaginal. Por via transabdominal só servem para identificar gravidez viável; a perda deve ser confirmada por ecografia transvaginal.
Diagnóstico de perda gestacional
- CCC ≥ 7 mm sem batimentos
- Diâmetro médio do saco ≥ 25 mm sem embrião
- Sem embrião com batimentos ≥ 2 semanas após saco sem vesícula vitelina
- Sem embrião com batimentos ≥ 11 dias após saco com vesícula vitelina
Suspeito, repetir em 7 a 10 dias
- CCC < 7 mm sem batimentos
- Diâmetro médio do saco 16 a 24 mm sem embrião
- Sem embrião 6 semanas ou mais após a última menstruação
- Vesícula vitelina > 7 mm; saco vazio com âmnio visível
- Embrião pequeno para o saco (diferença < 5 mm entre saco e CCC)
Frequência cardíaca embrionária e fetal
- 6 semanas
- Cerca de 100 a 120 bpm
- 9 semanas
- Cerca de 170 bpm (pico)
- A partir das 14 semanas
- 110 a 160 bpm
Gravidez ectópica e hemorragia do 1.º trimestre
O objetivo principal do POCUS é confirmar uma gravidez intrauterina, o que torna a ectópica muito improvável (salvo gravidez heterotópica, rara fora da procriação medicamente assistida).
Pseudo-saco
Coleção central, angulada, sem anel decidual duplo e sem vesícula vitelina. Surge em algumas ectópicas.
Ectópica
Útero vazio, massa ou anel anexial separado do ovário, líquido no Douglas.
Gravidez molar
Útero preenchido por material ecogénico com pequenos quistos. β-hCG muito elevada.
Gravidez de localização desconhecida
Teste positivo sem gravidez visível dentro ou fora do útero. Com β-hCG acima de cerca de 3500 UI/L, espera-se ver o saco por via transvaginal: um útero vazio aumenta muito a probabilidade de ectópica. Abaixo desse valor pode ser uma gravidez inicial. Em ambos os casos: β-hCG seriadas e ecografia transvaginal, em articulação com a urgência de Obstetrícia.
Hemorragia com gravidez intrauterina
| Situação | Ecografia |
|---|---|
| Ameaça de aborto | Gravidez intrauterina viável, colo fechado |
| Aborto retido | Critérios de perda gestacional, sem expulsão |
| Aborto incompleto | Material heterogéneo na cavidade, por vezes com fluxo |
| Aborto completo | Cavidade vazia com endométrio fino, em doente com gravidez intrauterina previamente documentada |
| Hematoma subcoriónico | Coleção em crescente entre o saco e a parede uterina |
Sem gravidez intrauterina previamente documentada, uma cavidade vazia não permite falar em aborto completo: pode ser uma ectópica.
2.º e 3.º trimestres
Apresentação fetal
Sonda transversal logo acima da sínfise: se estiver lá a cabeça (círculo com calote brilhante), a apresentação é cefálica. Se não, procure-a no fundo (pélvica) ou lateralmente (transversa). Útil a partir das 36 semanas, quando a apresentação pélvica leva à proposta de versão cefálica externa.
Atividade cardíaca
Normal: 110 a 160 bpm. Técnica em modo M e em Doppler no separador Frequência cardíaca fetal.
Biometria fetal: as quatro medições
Idade gestacional e peso estimado
As fórmulas de Hadlock combinam DBP, PC, PA e CF para estimar a idade gestacional (só útil quando não há datação do 1.º trimestre) e o peso fetal estimado (erro de cerca de ±15%). Ver a calculadora.
Uma gravidez datada no 1.º trimestre nunca se redata no 2.º ou 3.º: diferenças na biometria são alterações do crescimento até prova em contrário.
Líquido amniótico
| Método | Oligoâmnios | Normal | Polihidrâmnios |
|---|---|---|---|
| Maior bolsa vertical (sem cordão nem membros) | < 2 cm | 2 a 8 cm | > 8 cm |
| Índice de líquido amniótico (4 quadrantes) | ≤ 5 cm | 5 a 24 cm | ≥ 25 cm |
Placenta
Registe a localização (anterior, posterior, fúndica). Se o bordo inferior parecer chegar ao orifício interno do colo, ou estiver a menos de 2 cm, não faça toque vaginal e confirme por ecografia transvaginal na consulta de Obstetrícia. Na ecografia das 20 a 22 semanas, uma placenta baixa reavalia-se às 32 semanas.
Frequência cardíaca fetal
Documentar a atividade cardíaca confirma a viabilidade e tranquiliza a grávida. Há duas formas de a medir com o ecógrafo; a escolha depende sobretudo da idade gestacional e da exposição.
Modo M
- Em modo B, encontre o coração (no 1.º trimestre, o ponto que pulsa no embrião; depois, o corte de 4 câmaras).
- Ative o modo M e coloque a linha a atravessar um ventrículo e uma aurícula, ou a parede cardíaca.
- Congele quando houver vários ciclos regulares e meça entre picos equivalentes de 2 ou mais ciclos. O ecógrafo calcula a frequência; ou use a calculadora abaixo.
Doppler pulsado
- Use Doppler cor para localizar o fluxo cardíaco ou o cordão umbilical.
- Coloque um volume de amostra pequeno sobre o coração ou uma ansa livre do cordão e ative o Doppler pulsado.
- Congele com várias ondas regulares e meça entre picos. Mantenha o Doppler só o tempo necessário.
| Modo M | Doppler pulsado | |
|---|---|---|
| Exposição | Baixa (índice térmico baixo) | Mais elevada, concentrada num ponto |
| 1.º trimestre | Método de eleição | Evitar por rotina Só com indicação, índice térmico ≤ 1 e o mais breve possível |
| 2.º e 3.º trimestres | Adequado | Adequado, com exposição curta |
| Som | Não | Sim: tranquiliza a grávida |
| Vantagens | Seguro, documenta ritmo e frequência, bom para arritmias simples | Rápido quando o coração se move muito; audível; permite ver o cordão |
| Limitações | Exige alinhar a linha M; movimentos fetais estragam o traçado | Pode captar o pulso materno (vasos ilíacos, aorta); aliasing com escala baixa |
Alternativa sem ecógrafo a partir das 12 semanas: detetor Doppler fetal portátil. Os índices térmicos a vigiar são o de tecidos moles (ITm) até às 10 semanas e o ósseo (ITo) depois.
Valores de referência
| Idade gestacional | Frequência habitual |
|---|---|
| 6 semanas | 100 a 120 bpm |
| 9 semanas | cerca de 170 bpm (pico) |
| ≥ 14 semanas | 110 a 160 bpm |
Bradicardia persistente (< 110 bpm a partir das 14 semanas, ou < 100 bpm no 1.º trimestre) ou taquicardia persistente (> 160 bpm): avaliação obstétrica urgente.
Frequência cardíaca em modo M
Gravidez gemelar: avaliação inicial
O que determina o risco e a vigilância de uma gravidez gemelar é a corionicidade (número de placentas) e a amnionicidade (número de sacos amnióticos), não a zigotia. Avalia-se com muito mais exatidão no 1.º trimestre, idealmente antes das 14 semanas.
| Tipo | Placentas / sacos | Riscos principais |
|---|---|---|
| Dicoriónica diamniótica | 2 / 2 | Os de qualquer gravidez gemelar (prematuridade, restrição de crescimento, pré-eclâmpsia) |
| Monocoriónica diamniótica | 1 / 2 | Transfusão feto-fetal, restrição seletiva de crescimento, TAPS |
| Monocoriónica monoamniótica | 1 / 1 | Os anteriores e entrelaçamento dos cordões: risco muito elevado |
Avaliação simples, passo a passo
- Contar os sacos gestacionais (antes das 10 semanas): dois sacos separados, cada um com o seu anel decidual espesso, indicam gravidez dicoriónica.
- Contar os embriões com batimentos, um a um, e as vesículas vitelinas.
- Um só saco com dois embriões? Procure uma membrana entre eles. Fina: monocoriónica diamniótica. Ausente: monocoriónica monoamniótica (confirmar, porque a membrana fina pode não se ver antes das 8 semanas).
- Às 11 a 14 semanas, olhe para a inserção da membrana na placenta: sinal lambda (dicoriónica) ou sinal T (monocoriónica diamniótica). Duas placentas separadas também indicam dicoriónica.
- Mais tarde: sexos diferentes indicam gravidez dicoriónica. Com o mesmo sexo e uma só placenta, a corionicidade pode ser impossível de determinar.
- Registar e identificar os gémeos (por exemplo, A à direita da mãe e B à esquerda, ou A o mais baixo), com a corionicidade e a data do exame.
Sinal lambda
Projeção triangular de tecido corial entre as duas camadas da membrana, na base da placenta. Membrana espessa. Dicoriónica.
Sinal T
Membrana fina que encontra a placenta em ângulo reto, sem tecido corial. Monocoriónica diamniótica.
Sem membrana
Dois embriões num único saco amniótico. Monocoriónica monoamniótica.
Calculadoras
Datação da gravidez
CCC pela fórmula de Robinson; diâmetro médio do saco: dias ≈ DMS + 30 (aproximado). Data prevista do parto a 280 dias.
Biometria: idade gestacional e peso estimado (Hadlock)
Hadlock 1984 (idade gestacional) e 1985 (peso). Apenas para compreender relatórios; não substitui a ecografia obstétrica formal.
Índice de líquido amniótico
Armadilhas frequentes
Saco sem vesícula vitelina
Não confirma gravidez intrauterina: pode ser pseudo-saco. Procure a vesícula vitelina.
Saco excêntrico no colo ou no corno
Gravidez cervical, intersticial ou em cicatriz de cesariana: miométrio fino à volta do saco. Referenciar.
Quisto do corpo lúteo
Anel com fluxo periférico no ovário, que imita ectópica. A ectópica move-se separada do ovário.
Batimentos maternos
Com Doppler ou modo M pode medir-se a frequência da mãe (vasos ilíacos). Compare com o pulso materno.
CCC mal medido
Plano oblíquo, incluir vesícula vitelina ou membros. Use o plano sagital médio e o maior de três medições.
Transabdominal precoce
Antes das 7 semanas a via transabdominal falha muitas vezes: não é sinal de perda.
Cordão na bolsa de líquido
Medir uma bolsa com cordão sobrestima o líquido. Use Doppler cor para excluir cordão.
Posicionamento em decúbito
No 3.º trimestre, o decúbito dorsal prolongado pode causar hipotensão. Incline ligeiramente para a esquerda.
Fontes
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443–1451.
- Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, et al. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41(1):102–113.
- Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar “crown-rump length” measurements. Br J Obstet Gynaecol. 1975;82(9):702–710.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 700: Methods for estimating the due date. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e150–e154.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 193: Tubal ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91–e103.
- Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco. DGS; 2015.
- Bornemann P (ed.). Ultrasound for Primary Care. Wolters Kluwer; 2021.
Imagens: esquemas originais, simplificados, sem escala exata.